Szerző: Hendrich Barbara, Családterapeuta MA, TSMT terapeuta
Vadaskert Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
Amennyiben a TSMT és HRG terápiák ADHD-ra gyakorolt hatásmechanizmusát szeretné megtekinteni, kattintson ide!
Az ADHD leírása és tünetei
“Egyszerűen nem tudom kikapcsolni a motoromat “
Az ADHD egy ellentmondásos, egyenetlen, zavaros és frusztráló állapot. A majdnem egy évszázada kialakuló elméletek, diagnózisok után, csak az elmúlt néhány évtizedben vált elkötelezett tudományos kutatás fókuszává. A neurológiai kutatás fejlődésének köszönhetően, remélhetőleg lassan eltűnik az a stigmatizálás, amelytől az ADHD-s családok szenvednek. Az ADHD nem viselkedési probléma, hanem egy olyan önkontroll zavar amely az agyban gyökerezik. Sokan azt feltételezik, hogy az ADHD egyet jelent a hiperaktivitással, impulzivitással és a gyenge koncentrációval. Tévednek.
Az ADHD angol betűszó: Attention Deficit, Hiperactivity Disorder, magyarul a hiperaktivitás-figyelemzavar tünetegyüttesének jelölése. Az ADHD központi idegrendszeri elváltozás, a központi idegrendszer átlagostól eltérő működése.
Gyermekkori gyakoriságát 3-9% közé teszik (Polanczyk és mtsai 2007).Típusait tekintve megkülönböztetünk figyelemzavaros típust (ADD), hiperaktív-impulzív (H) típust és a két forma keveredését.
Háromszor gyakrabban fordul elő fiúknál mint lányoknál, ugyanakkor az impulzivitás nélküli, izolált figyelemzavar közel hasonló arányban lányoknál is megtalálható, de megfigyeléseink szerint a lányok ritkábban kerülnek orvoshoz mint a fiúk. Lányok esetén a hiperaktivitás teljes egészében hiányozhat, inkább álmodozónak tűnnek, viselkedésükkel nincs igazán gond, de az iskolában alulteljesítenek és szintén képtelenek a koncentrált figyelemre.
Az ADHD nem egy újkeletű betegség, már 1902-ben megszületett az első tudományos értékű megközelítés, mely leírta, hogy bizonyos viselkedések, elváltozások (pl hiperaktivitás, figyelemzavar) nem hozhatók összefüggésbe a gyermek nevelésével. Az ADHD tehát genetikailag erősen meghatározott eredetű eltérés, amely a frontális lebeny alulműködéséhez, kémiai jelátvivő anyagainak (neurotranszmitterek) csökkent szintjéhez és a végrehajtó funkciók hiányához vezet.
Az ADHD már születéstől kezdve fennáll, ők a problémás babák, sírósak, nehezebb táplálni őket, impulzívak, de a látható tünetek általában az óvodáskor végén válnak nyilvánvalóvá, lányoknál pedig ez gyakran iskoláskorra tolódik. Az iskolában nehezen koncentrálnak, az óra, a könyv cselekményét nehezebben követik mint társaik, felléphet önbizalomhiány, tanulási nehézség és szociális zavar is. A figyelemhiányos gyermek alig tudja kivárni a beszélgetés végét, mások szavába vág.
Az ADHD-s gyerekek könnyen elfáradnak, mikor koncentrálniuk kellene. Gyakran tűnnek szétszórtnak, álmodozónak, sokszor nem tudják mit mondott a tanár. Ha a feladat hosszú, elvesztik a fonalat. A figyelmüket nagyon könnyen elterelik más hangok ezért nem minden utasítást hallanak meg. Jellemző rájuk, hogy egyik tevékenységről a másikba kezdenek, hosszú távon nem képesek odafigyelni sem az órán, sem pedig otthon a szüleikre. Az impulzivitás sokféle módon jelenhet meg, cselekedeteikben, beszédükben, gondolataikban vagy érzelmeikben. Ne feledjük, hogy amíg korábban maga a túlmozgás elengedhetetlen tünete volt az ADHD-nak, ma már tudjuk, hogy számos ADHD-s gyermek nem mozog feltétlen többet mint társai. Az agy mozgást gátló mechanizmusai nem olyan érettek, mint amennyire az elvárható lenne, éppen ezért nem kérhetjük egy hiperaktív gyermektől, hogy üljön nyugton. (Selikowitz 2009) .
A koncentrációs nehézségek hátterében áll az a tény, hogy a zavaró külvilági ingerek megszűrése akadályozott. Szüntelen belső nyugtalanságot érzékel, az agy konstans háttérzaját, egy állandóan jelen lévő “fehér zajt” , ahogy ezt Ratey amerikai pszichiáter is megfogalmazta. A gyermek éretlen koncentrációs mechanizmusokkal rendelkezik, ezért könnyen elbukik amikor sokáig kellene a figyelmét fenntartani. Az agy frontális lebenyének fejlődésével a viselkedést kontrolláló idegsejtek egyre hatékonyabban működnek egy tipikusan fejlődő gyermekeknél, viszont az ADHD-s gyerekek jellemzően nem képesek megállni és gondolkodni a cselekvés előtt. Sokszor anélkül beszélnek, cselekszenek mielőtt gondolkodnának. Felesleges kockázatokat vállalnak és a fizikiai mozgások stimulációit is igénylik akár a legalkalmatlanabb időben is.
Természetesen a túlmozgás, az impulzivitás mértéke is széles spektrumon mozog, nem lehet általánosítani egy „mértékrendszert”. Az ADHD-ra jellemző érzelmi nehézségek alapja szintén az agyi gátló mechanizmusok alulműködés, károsodnak a meghatározott gondolatokat és érzelmeket gátló mechanizmusok. Gondoljunk a negatív következményekre melyekkel ezek a gyermekek szembesülnek. Kevés megértést kapnak, sikertelenséget élnek át, lemaradnak a feladatokkal, de sokszor megaláztatást élnek át. Éppen ezért jellemző rájuk az önbizalomhiány, de a motiváció hiány is mely szintén sérült az ADHD-s gyerekeknél. Sokszor érzik és mondják, hogy „unalmas” a házi feladat, vagy az iskola. A visszatérő kudarcok miatt csökkentik elvárásaikat, ezért is teljesítenek alul.
Ezeknél a gyerekeknél a hallás útján történő információfeldolgozás is zavart szenved. Agyuk nem tudja elkülöníteni egymástól a hasonló hangokat, félreérthetik az utasításokat, nem hallják ha a nevén szólítják őket. Éppen ezért nagyon fontos megértenünk, hogy a gyerek nem szándékosan nem figyel ránk, amikor szólítjuk. Jellemző lehet a tanulási nehézség. Többnyire azért kapnak rossz jegyeket mert gyenge szervezők, motiválatlanok, viselkedészavarok is fennálhatnak és nem tudnak úgy együttműködni a pedagógusokkal ahogy azt elvárják. A csak figyelemzavaros típusú gyermeknél jellemző, hogy az általános iskola alsó tagozatán még jól teljesítenek de felsőbb osztályokban már problémák lépnek fel. Leckéjüket általában nem tudják, a házi feladat írása (melyhez szükséges a végrehajtó funkciók tervezését használni) nehézségbe ütközik.Azok a bizonyos végrehajtó funkciók ugyanis zavartak, ezek közül is elsősorban a fenntartott figyelem, a tervezés, a verbális munkamemória, valamint a válaszgátlás sérült. (Marchetta és mtsai 2008, Rohlf és mtsai 2012)
Az ADHD idegrendszeri háttere
„Olyan mintha egy vállalat, vezető nélkül működne”.
Az agy frontális lebenye közvetlenül a homlok mögött helyezkedik el és az idegrendszer fejlődése során legkésőbb fejlődik ki. A frontális lebenyt úgy képzeljük el mint a parancsnoki állást vagy egy karmestert. Az agy többi részét képezik azok a zenészek akik csak a karmester segítségével képesek tervezetten és összehangoltan játszani. Ha a kommunikációs pályák nem jól működnek, a karmester sem dolgozik jól, létrejön a működészavar. A tipikusan fejlődő gyermek végrehajtó funkcióiból ha például kiemeljük az átgondolást, az az ADHD-s gyermeknél a gátló funkciók hiánya miatt impulzivitásként jelenik meg.
De említhetjük a tervezés hiányát mely szintén a végrehajtó funkciókat veszi igénybe. A munkamemória szintén itt található, ami az ADHD-s gyerekek esetében megint csak gyenge pontnak számít (Selikowitz). “A munkamemóriát úgy kell elképzelni mint egy terv vázlatait egy jegyzetfüzetben” - mondja Selikowitz. Fontos a döntések meghozatalában, célok kitűzésekor is és ezek megvalósításában is. A gyenge munkamemória miatt képtelenek több utasítást egyszerre észben tartani, éppen ezért nehéz nekik a tervezés.
A végrehajtó funkciók (koncentráció, átgondolása a cselekvésnek, reflexió, szociális kogníciók, adekvát viselkedés) eredményeként tud az egyén tervezni az elérhető célokért. Ezen funkciók viszont károsodtak (Doyle et al 2005; Faraone et al 2005; Nigg et al 2005) az ADHD-s gyerekeknél, mely a tüneti kép kialakulását eredményezi. Fontos hangsúlyozni, hogy nem a gyermekek képességével van a baj hanem a teljesítmény összképe károsodik.
A prefontális kéreg az utolsóként érő régiója az agynak, ennek van a legnagyobb potenciálja a változásra. Ebből következik, hogy bár a végrehajtó funkciók és a prefrontális kéreg a legérzékenyebb a fiziológiás, pszichológiai és szociális stresszre, ezek a régiók a legfogékonyabbak a változásra is. Úgy tűnik, hogy ez a változásra való fogékonyság az alapja annak, hogy a végrehajtó funkciók alkalmazhatók a szenzomotoros tréningben.
Jelenleg, egy nagyon friss, 2020-as tanulmány (Lambez és mtsai: Non-pharmacological interventions for cognitive difficulties in ADHD: A systematic review and meta-analysis), melyet nemrég mutattak be az Egyesült Államokban, nagyon népszerű az ADHD-s szakemberek és szülők körében. Ez az amerikai pszichiátriai szaklapban (Journal of Psychiatric Research ) megjelent metaanalízis az első olyan tanulmány amely összeveti a leggyakrabban alkalmazott nem gyógyszeres intervenciókat melyeket ADHD-s gyermekeknél valaha alkalmaztak, és vizsgálja azok kognitív tünettanra (végrehajtó funkciókra) gyakorolt hatásait. A metaanalízis 808 tanulmányt vetett össze és végül azokat elemezte (18) melyek tartalmaztak neuropszichológiai vizsgálatokat és vizsgálták a végrehajtó funkciókra gyakorolt hatásukat. A tanulmányok nem különítették el, hogy a gyermek szed-e gyógyszert vagy sem. Négy intervenciót, beavatkozási módszert vizsgáltak: kognitív viselkedésterápia, intenzív mozgás, neurofeedback, kognitív tréningek.
A jelenlegi orvosi protokoll szerint - a nem gyógyszeres kezelés esetén - az első számú javaslat a kognitív viselkedésterápia. Ennek ellenére a metaanalízis azt találta, hogy a mozgás volt a leghatékonyabb eszköz az ADHD végrehajtó funkciói károsodásának csökkentésében, javításában.A tanulmányokat átnézve , ezek olyan „aerob” stimulációk melyek intenzíven, tervezetten végzett mozgásokat jelentenek, heti rendszerességgel . A testgyakorlás egyéb formái, például csapatsportok vagy ütővel játszott sportok is hatékonynak tűnnek, amikor direkt módon kihívások elé állítják a végrehajtó funkciókat, de alacsonyabb mértékben, mint amikor intenzív, tervezett mozgásformát használnak. Tehát az intenzív „aerob típusú” mozgást igénylő gyakorlatokról kimutatták, hogy a végrehajtó funkciókat javítja úgy, hogy képes a neurotranszmittereket megváltoztatni. A mozgás folyamán a prefrontális kéregben megváltozik a véráramlás mennyisége, valamint azok az erőforrások melyek a végrehajtó funkciókat használják, előtérbe kerülnek. Tehát, az ADHD –s egyének esetében, ahol a hiányosságok nagyrészt a végrehajtó funkciót érintik, a mozgás különösen jótékony hatású, melyet a neuropszichológiai vizsgálatok is alátámasztottak. A metaanalízis eredménye (Lambez és mtsai 2020) szerint -a nem gyógyszeres kezelések között- az intenzív, rendszeres mozgás a leghatékonyabb terápia a magasabb szintű végrehajtó funkciók javítására.
Hogyan segít a TSMT és HRG, mint szenzo-motoros szemléletű mozgásterápia?
Számos más tanulmány, kutatás is vizsgálta az ADHD-s gyerekek idegrendszeri funkcióit mozgás hatására (többek közt: Chang és mtsai 2012., Földi, 2005., Niklasson és mtsai 2009., Barkley és mtsai 1990., Kiphard 1993.) A tanulmányok eredményei -melyek kiemelten fontosak mozgásterápia szempontból - szintén rámutatnak az ADHD-s gyerekek végrehajtó funkciói károsodására valamint arra a tényre, hogy az úgynevezett vesztibuláris (egyensúly) rendszerük az ADHD-s gyerekeknek alulszerveződik. A vesztibuláris rendszer (az egyensúlyrendszer), már az anyaméhben elkezdi működését. A szenzoros integráció eleme, üzenetet küld a központi idegrendszer számára. A vesztibuláris rendszer műkődését éppen ezért vizsgálják már csecsemőkorban mert az idegrendszeri érettség mutatója lehet. (Katona, 2012 )
Mivel a legtöbb ADHD-s gyermeknél az egyensúlyrendszer alulszerveződik, fontos annak stimulásása. Az ADHD-s gyerekek éppen ezért kívánják az úgynevezett primitív motoros tevékenységeket, például a hintázást, ugrálást, forgásokat, csúszdát stb. Ezt pont azért teszik, hogy biztosítsák az egyensúlyrendszerüknek a megfelelő életfontosságú aktivációs szintet.
Hogy tudjuk az egyensúlyrendszert stimulálni?
Elsősorban szakemberekkel, mozgásterápiával, például a TSMT eszközeivel. A TSMT minden feladatsora hatással van az egyensúlyrendszerre, tervezetten aktiválja, fejleszti azt. Éppen ezért fontos a tervezett mozgásterápia, mely segítségével az ingerlések fokozott aktivitásemelkedést eredményeznek.
Az ADHD-s gyermekek végrehajtó funkciói károsodottak, ezért fontos ezekre a funkciókra is hatni. Az említett metaanalízis (Lambez és mtsai 2020) de a TSMT 25 éves tapasztalatai alapján is állíthatjuk, hogy a tervezett mozgás javítja a végrehajtó funkciók károsodását és stimulálja az egyensúlyrendszert. Mi, TSMT szakemberek, azt valljuk, hogy a fejlődés mozgáson keresztül valósulhat meg. A mozgásterápia elsősorban az egyensúlyi rendszerre hat, de ugyanúgy hat a végrehajtó funkciókra is. Dr. Földi (2005) tanulmányában utal arra, hogy a vesztibuláris (egyensúly) rendszer stimulálása segíti a dopamin kiáramlását, így az agy maga állítja elő azt az anyagot, melyből hiánya van az ADHD-s gyereknek. Fontos, hogy a mozgásfejlesztés minél korábban elkezdődjön, mert olyan átszerveződések alakulhatnak ki az idegrendszeren belül amik a későbbiekben sokkal nehezebbé teszik az eredményes fejlesztést. (Katona 1978). Az időben elkezdett mozgásterápia segít abban, hogy a gyermek a lehető legkisebb lemaradással érje be kortársait.
A terápiában elsődleges, hogy alapvető, automatizált készségeket alakítsunk ki. Dr. Földi (2005) feltételezi, hogy a hiányosságok elsősorban a bázisfunkciókban jelentkeznek. Előfordulhat az is, hogy nem általánosságban minden feladatnál jelentkeznek a koordinációs hiányosságok, hanem csak ott, ahol kifejezetten a gyengébb képesség megfelelő szintje határozza meg az eredményességet. Pontosabban, ott jelentkezik, ahol a végrehajtás dinamikája befolyásolja a végrehajtást. Éppen ezért fontos a szakembernek, hogy felmérje, mely területen van az elmaradás. Ne feledjük, hogy számos esetben az egyszerű, hétköznapi tevékenységekben nem tűnnek fel a problémák, a funkciózavarok, viszont a szakember általi mozgásvizsgálat eredménye segíthet a lemaradások megfigyelésében. Mindaddig, míg a gyermek nem tudja megfelelően végrehajtani és értékelni a mozgásokat, a mozgás alatt bekövetkezett tónusfokozódást vagy csökkentést, valamint a mozgás idői tulajdonságait, nem tudja alkalmazni célvezérelt mozgások kivitelezésében sem. Ezért fontos megfelelő rendszerességgel gyakoroltatni a feladatokat. Az idegrendszeri szerveződésben csak az ép szenzoros működés épülhetnek rá a magasabb szinten szerveződő végrehajtó funkciók. Ne feledjük, hogy a szimbolikus megértés arra a mozgásvilágra épülhet rá melyet a gyermek mozgásvilága képezett. Éppen ezért fontos tudásunk az agyi plaszticitás ténye, hiszen a gyermeki (de még a felnőtté is) agy áramkörei óriási változásokra képesek ha biztosítjuk számukra a megfelelő környezeti feltételeket. Elsősorban mozgással.
A TSMT szakemberek az ADHD-s gyermekek terápiájában éppen a vesztibuláris rendszer alulműködése kapcsán, annak stimulásával kezdik a fejlesztést, de a feladatsor tervezett elemei javíthatják a végrehajtó funkciók károsodását is. A mozgásterápia hatása TSMT szakemberrel, megfelelő rendszerességgel és szülői támogatással tud segíteni ebben. A gyógyszerek a tüneteket ugyan csökkentik, de csak a mozgás az, ami az idegrendszer érési folyamatba be tud avatkozni, ezért a gyógyszeres kezelés mellett kiemelten fontos a mozgásterápia szerepe is, mely rendszeresen - lehetőleg szakemberrel - alkalmazva, jelentős javulást eredményezhet.
Emellett kiemelten fontosnak tartjuk, hogy az ADHD-s gyermek környezete megismerje a tünetek mögött rejlő genetikai okokat, ezáltal segítve az elfogadást, a pozitív hozzáállást, a megértést. Gondoljunk bele, mennyi negatív élménnyel, kudarccal szembesülnek ezek a gyerekek! Önmagában az ADHD ismerete, toleráns megközelítése már magával hoz egyfajta elfogadást amire nekik a legnagyobb szükségük van.
Felhasznált irodalom:
További felhasznált irodalom:
